验案二  瘿痈

患者张某某，女性，52岁。

主诉：甲状腺区剧痛5月余，加重1月余。

现病史：患者5个月前先有感冒症群，发烧、咽痛，约1周后出现甲状腺区疼痛，放射到双耳、下颌及头部，到西医院求治诊断为亚急性甲状腺炎给以非甾体类固激素及止痛药无效，改用醋酸泼尼松片治疗4个半月，病情反复，疼痛不但不减反而日益加重，达到夜不能寐的程度，并自觉神疲乏力，食少纳呆，大便溏泄每天3～4次，心悸气短，手足心发热，口渴咽干，夜间盗汗，小便黄。遂自行停用激素求治于中医，患者素体较弱，性情忧郁，病前因家事烦恼。

查体：痛苦表情，脉弦细数，舌质暗紫，苔黄白带腻。

甲状腺轻度肿大，质微韧，活动无粘连，双侧可触及如豆粒大多数结节，双叶及岬部均明显触痛（拒按压）。咽充血（++），心肺（-），腹（-），眼征（-），手不抖，心率89次/分，血压118/76mmHg。

辅助检查：血沉：31mmH2O/h。甲功检查：FT4（游离甲状腺素）26.59ug/ml↑， FT3(游离三碘甲状腺原氨酸) 8.02 ng/ml↑，TSH（促甲状腺激素）0.01uIU/ml↓,TGb（甲状腺球蛋白抗体）16.66IU/ml，TPOab（抗甲状腺过氧化物酶抗体）225.10 IU/ml↑。甲状腺6h摄碘率低于正常。甲状腺彩超：甲状腺轻度肿大，双侧有多个结节，回声不均匀，伴有血管扩张。

辨病辩证：病人先有畏寒发热和情志不舒，故病因为外感风热（病毒或细菌等病原微生物感染），内伤情志（肝郁气滞），在此基础上引发营卫失调，气机紊乱，导致气血不畅，积湿化痰，痰气交阻于颈前形成瘿肿，进一步淫热炼痰，痰凝血瘀，雍结于瘿部，形成瘿痈。

该瘿痈患者，由于先天禀赋虚亏，属气郁体质，在此基础上外感六瑶，内伤情志，风热入侵（病毒或细菌等病源微生物感染）初袭肌肤辏理，卫表不固，邪犯太阳，病在肺卫，出现恶寒发热。进一步传变入里，邪入阳明，郁热内停。再犯少阳，使三焦气化失司，脾胃失和，中焦阻滞，聚湿生热，热煎津液成痰，痰浊雍盛，痰气交阻，停留于颈部，形成瘿肿，瘀阻在咽部，形成咽痹，出现咽部红肿，气滞必然造成血瘀，瘀则不通，不通则痛，故出现咽部及颈部疼痛，血脉痹阻进一步发展成痰瘀互結形成瘿痈。颈部疼痛更加剧烈可放射到双耳，颈两侧，下颌，头部，夜不能寐，由于在急性期病程尚短，包块不大，质稍靱，表面光滑有压痛，时日稍久，郁热伤津耗气，造成气阴两虚，故有疲倦乏力，食少纳呆，大便溏泄，口渴咽干，盗汗尿黄等症状，加之阴血亏虚，心失所养，导致心悸，气短，失眠等症群，至于舌红苔微黄，脉弦细数为阴虚生内热证象，患者反复发生咽部红肿痛热，舌质红，舌苔白黄带腻，为尚有湿热之表证兼存。

诊断：瘿痈（亚急性甲状腺炎）

辨证：主症：气阴两虚。

      兼症：血瘀、痰浊、湿热。

治则：健脾益气。养阴生津为主线，兼活血化瘀、清热解毒、疏风利湿、化痰消瘿。

方剂：生脉饮合五味消毒饮加减化载

方药：西洋参12g，党参30g，白术20g，北沙参20g，麦门冬20g，生三七粉6g，丹参20g，川芎15g，九香虫2g，浙贝母20g，半枝莲30g，金银花20g，蒲公英20g，白花蛇舌草50g，白芷15g，细辛2g，防己10g，龙骨80g，浮小麦80g，白芍20g，延胡索15g。

该病人服中药10剂，疼痛减轻，症状改善，纳呆汗出，泄泻等症状消失；再用10剂颈部疼痛明显减轻，失眠及心悸、气短症状锐减，但偶感风寒出现咽喉肿痛，加牛蒡子、山豆根、蝉蜕清咽利喉 ，服五剂咽部疼痛消失，又因家事烦恼出现多梦易醒少寐，加五味子、墨旱莲、酸枣仁又服10剂，患者颈部疼痛，触痛，放射痛，失眠，心悸症状全部消失，达到临床治愈，随访1年半，甲状腺功能恢复正常，工作，生活，旅游如常人，未见反复。

按语：本方以西洋参为君药大补元气，阴阳气血俱补，且属平补，长于补脾肺之气，养阴生津，益气生血，宁神益智，扶正祛邪，对热证之耗伤阴液和心气不足之心悸怔冲，不寐多梦有好效；以党参、白术、沙参、麦门冬为臣药，花粉，补中益气，健脾开胃，养血补血。近代研究证明党参解痉促眠，护肝健脾，抗疲劳，耐缺氧，降糖降脂，增强免疫功能等优良功效；白术主补脾之气阳，健脾益气，燥湿利水，固表敛汗，止遗止泻，增进食欲；沙参养肺胃之阴清咽利喉；麦门冬，清心热，养心、肺、胃三脏之阴，沙参、麦门冬更是为养阴生津之要药。

以上五药重拳出击，针对主要辨证和病位形成合围之势，君臣合奏，强势健脾益气，养阴生津并针对病位（该病人肝、肺、脾胃、心受邪）协调脏腑之功能。清心促眠，滋阴润肺，健脾开胃，解郁益肝，同时兼顾清咽利喉，渗湿利水，固表敛汗，止遗止泻，缓解病人的症群，减轻病人的痛苦，提高了患者的免疫功能和抗病能力，达到了“正气内存邪不可干”的目的。

用金银花、蒲公英、白花蛇舌草，清热解毒，疏风利湿，清利咽喉。金银花疏散风热力量很强，兼凉血止痢。蒲公英既为强效之清热解毒剂又为清利咽喉之良品，两药并用，作用更增强，两者皆是清热药中既不损阳也不伤胃之佳品。白花蛇舌草，清利湿热，利尿通淋，活血化瘀，消痈散结，并能加强网状内皮系统的功能，提高机体免疫力，增加白细胞的吞噬作用。

以上三药配合具有中药广谱抗菌剂和广谱抗病毒剂之功能，同时白花蛇舌草、西洋参、党参花粉也是极佳的免疫调节剂，针对瘿痈(亚甲炎)免疫失调的机制和外感风热的病因（病原微生物感染）以及极易复发的弊端，起到了治疗和预防的作用。

丹参、川芎、生三七粉活血逐瘀，舒经活络：丹参，活血化瘀力量很强，又能软坚散结，凉血消痈，安神除烦，镇静镇痛，调整心律并有促进组织修复和抑制成纤维细胞形成，具有抗瘿肿，消瘿结和抑制肿瘤生长的作用；川芎，活血化瘀，行气止痛，舒经活络，兼有镇静解痉作用；生三七粉，止血活血而不留瘀，镇痛作用颇强（常用于跌打损伤）且具有抗炎，抗毒，抗过敏和难得的双向调节免疫功能的优点；三七配人参是最佳的组合，人参补气，三七补血，两者配伍是气、血双补的最佳选择，也是提高免疫功能的最好搭配。

九香虫、浙贝母、半枝莲软坚散结，化痰消瘿：九香虫，滋补肝肾，疏肝解郁，温肾止痛，但剂量不宜过大；浙贝母，清热消痈，化痰散结，九香虫配浙贝母加强软坚散结的效果善治瘿肿瘿结；半枝莲，清热化痰，活血化瘀，消痈散结，抑制纤维形成和抗肿瘤的生长；浙贝母和丹参两药均含微量碘元素有轻微反馈抑制促甲状腺激素（TSH）的作用，从而使甲状腺素分泌减少，既减轻炎症也减少对甲状腺组织的破坏，但两药均不是富碘的中药，不影响甲状腺疾病的治疗。

白芷、细辛、防己、醋制延胡索强力止痛：白芷善走阳明，消肿止痛，燥湿化痰，散结消瘿；细辛通窍止痛，温经镇痛，并有抑制和杀灭革兰氏阳性球菌和阴性杆菌的作用，是消炎止痛之佳品(白芷和细辛均具有轻微麻醉作用，用量宜小)；防己是治风湿痹证中止痛药之首选，还有抗炎解肌之功效；延胡索，活血通络，行气止痛的力量很强，且作用持久而广泛并兼有镇静安眠之功效，醋制后效果倍增

重用龙骨、浮小麦、白芍、平肝潜阳，疏肝解郁，养心促眠，重镇安神，其中龙骨还具有明显镇痛作用；浮小麦养心安神疗效显著是治疗脏燥症之要药；白芍既能平肝潜阳又能疏肝解郁，柔肝止痛，三药共用对改善患者阴虚阳亢，烦躁不安，心悸盗汗和顽固性失眠有好效，还能发挥调治气郁偏颇体质的作用。

纵观全局，患者病情反复，迁延不愈，疼痛不但不减反而日益加重，实属难治性顽疾。就诊时，已是本虚标实之症，气阴两虚为本，血瘀，痰浊，湿热为标。肺、脾（胃）、肝、心受邪，最终必将穷及于肾，剧痛难眠服止痛药无效，故以辨证论治为核心，结合辨病论治，审因求治，辨病机病位论治，辨体质论治和对症处理，针对辨症重拳出击，强效健脾益气，养阴生津，行成合围之势，再结合清热解毒，疏风利湿，清咽利喉，祛除病因，活血化瘀，行气通窍，疏通气机，化痰消瘿，软坚散结，控制瘿痈，健脾清肺，舒肝养心，以安受邪之脏腑（肺、肝、脾、心为病位所在），并用九香虫温阳益肾，固本培元，以防传变，加之强效镇痛，重镇安神，解郁促眠对症治疗剧痛和顽固性失眠，迅速减轻病人的痛苦，更用人参、白花蛇舌草、三七、党参花粉，气血双补，双相调节免疫功能，增强患者的抵抗力，针对瘿痈病原微生物的感染为诱因，免疫机制失调和极易复发及再燃的特点达到扶正祛邪，未病先防，已病防变，已愈防复的目的。同时加强疏肝解郁，平肝潜阳，调和肝脾，养心安神的治疗。缓解和调摄素体虚弱和气郁体质的缺陷，预防疾病的重犯，全方补调結合，攻补兼施，诸法并举，补益不助邪，清热不伤胃，祛湿不碍脾，活血不留瘀，化痰不伤津，镇痛能安神，促眠助养心，卫外强固本，和解求平衡，突出重点，照顾全面，系统综合施治。实现阴阳平衡，脏腑协调，气血双补，表里双固，标本兼治，寒温搭配，配伍用药，发挥药物的协同作用，减少毒副作用。达到治病、预防、保健三结合的方针，完全符合中医辨证论治，整体调理和治未病的原则，也是源于中医药理论，契合现代医学水平的治法，临床疗效卓越，用这种处方“围治法”治疗难治性瘿痈顽疾，在完全停用激素的基础上迅速临床治愈未见反复，说明“围治法”辨病与辨证相结合治疗顽疾具有优越性，值得探讨。