验案一  消渴病

患者，王某某，男性，73岁。

主诉：烦渴多饮多尿反复发作30余年，下肢浮肿2年余。

现病史：患者30余年确诊为2型糖尿病，西药用过双胍类、磺脲类、噻唑烷二酮类，中成药（如消渴丸、三消丸等），保健品也试过10余种，但症状时好时坏，双下肢浮肿2年余，近1年多来用二甲双胍合并拜糖平治疗（就诊时未停药），血糖仍波动在空腹血糖10～15mmol/L、餐后2h血糖15～19.4mmol/L。就诊时神疲乏力、面色淡暗、舌淡嫩胖有痕、苔白腻，舌面少津、舌腹静脉充盈、两脉沉细无力偏数，下肢浮肿。病人称血糖升高已30余年，断续经中西医治疗，过去尚能维持，但近2年多来口渴多饮加重，喜热饮、随饮随尿、复又渴饮，日饮水量约2500～3000mL，夜渴尤甚，夜尿4～6次，腰膝酸软，两足冷，下肢水肿，阳痿，遗精，气短懒言，食少纳呆，少寐多梦，夜间盗汗，空腹血糖15.3mmol/L，尿糖（++++）。

辨证思路：

该病人神疲乏力，形寒肢冷，少言懒气，夜尿频多，腰膝酸软，四肢乏温，足肿，脉沉细弱，舌胖嫩有痕，皆属阳虚症群。但又有少寐，盗汗，口渴，舌面少津，脉细数的阴虚迹象。患者食少纳呆，神疲乏力，舌胖有痕，随饮随尿，腰膝酸软，阳痿，遗精，应以脾肾阳虚为主。面色淡暗（贫血加紫绀），舌腹静脉充盈，说明有血瘀存在。

诊断：消渴病

辨证：阴阳两虚、脾肾阳虚为主。

兼证：血瘀。

治法：健脾益气、温补脾肾之阳、兼养阴生津、活血化瘀。

方剂：本案例随饮随尿、夜尿频多，属下消阳虚为主无疑，已达到阴少阳微阶段，正所谓“阳不化阴水降无升”,此症若以肾气丸治之尚嫌过缓，宜速温之，故用真武汤合四君子汤加减化裁。

方药：人参5g，制附片8g，肉桂15g，干姜10g，炒白术30g ，茯苓25g，白芍30g，五味子20g，山药20g，制首乌20g，乌梅15g，龙骨40g，金银花20，蒲公英20g，丹参20g，莪术20g，水蛭1.5g,生三七粉3g。

先服5剂，口渴尿多俱减，夜尿2～4次。再服5剂，口渴止，尿量明显减少，夜尿2次左右，足转温，水肿消，复查空腹血糖5.9mmol/L，餐后2h血糖9mmol/L，将红参改为西洋参，并用肾气丸加减化裁巩固疗效。

按语：本案例烦渴多饮，夜渴尤甚，随饮随尿，夜尿频多，足冷神疲，脉沉细弱，为阴少阳微之症，釜底无火无力蒸腾，上无雾露滋润，肺失润泽故躁渴不休，恣饮无度；釜中无火，下元虚备，无力温阳固精，故开阖失司，膀胱失约，“阳不化阴”，出现随饮随尿，如此形成恶性循环，宜速温之。

本方以真武汤温阳化气，乃釜底加薪以求迅速“升地气则为云”回阳救脱之意。方中以人参、附子、肉桂、干姜四药为君药，协奏健脾益气、温补脾肾之阳，回阳救脱。人参，大补元气，善补脾肺之气，养阴生津，益气生血，宁神益智，是阴阳气血俱补之佳品；附子，温里助阳，善补心肾之阳，回阳救脱的力量很强；肉桂，既补脾阳又补肾阳；干姜，温中散寒，温肺化饮，专补脾阳；现代医学研究证明人参、附子、肉桂三药均有类似肾上腺皮质激素的作用，发挥救治阳气衰微之症的功效。

以白术、茯苓、白芍、五味子为臣药：白术、茯苓健脾益胃、助脾健运，燥湿化痰，渗湿利水，有利脾气散津上归于肺，白芍，平肝潜阳，养血益阴，阴中求阳；五味子，补脾益肺，补肾益心。

以上八药共同以健脾益气、温肾育阳为主线，针对脾肾阳虚重拳出击，形成合围之势，以求迅速达到逆转阳气衰微之症。

同时兼顾养阴生津，益气生血，健脾益肺，护肝养心，固肾摂精，平衡了阴阳，调节了气血，协调了心、肝、脾、肺、肾的功能，起到了挟正祛邪的作用。

用山药、制首乌、乌梅三药针对调节肺、脾、肾三脏（消渴病位所在）的功能，加强健脾益肺，补肾固精，止渴缩尿，止遗敛汗，固表卫外的作用：山药为能补能收之佳品，健脾润肺益肾、收敛固涩、止遗止汗、缩尿固精；制首乌补肝肾，益精血，是滋阴补血之要药，补而不腻，滋阴不留邪，对于肝肾亏虚之腰膝酸软有好效，并且还有类似激素的作用协助君药回阳救脱；山药配制首乌加强了固本培元，补肾益精的协同作用；乌梅是养阴生津之佳品，专治烦渴、暑渴、消渴；以上三药共治，迅速缓解了患者烦渴多饮，多尿夜尿，盗汗，阳痿，腰膝酸软等症群。

金银花、蒲公英甘微苦寒，是清热解毒不伤阳之佳品，被誉为中药广谱抗菌剂和广谱抗病毒剂。消渴晚期正气虚衰加上高血糖是细菌的良好培养基，极易感染，更易恶化。两药并用既可防治外邪入侵加重病情，又可调节附片、生姜过于温燥，起到寒温搭配的功效，而不影响温补脾肾之阳的作用。

丹参、水蛭、莪术、生三七粉四药组合应用，既避免了患者久病已衰活血药耗损正气的弊端，又减轻了化瘀药扩张血管引起心悸烦躁的副作用，并且达到了强力活血化瘀疏经活络的目的；其中丹参活血化瘀功效佳良又兼宁神除烦促眠的优点；水蛭内含水蛭素、肝素、抗血栓素，活血逐瘀，消癥散结的力量极强且作用缓慢而持久，但用量宜小；莪术虽然行气破血，但能明显提高机体免疫功能，对消渴晚期正气虚衰卫外不固很有帮助；加之水蛭配莪术对痰瘀互结，雍阻脉络有良效；丹参、水蛭、莪术三药联用经临床观察更加强了化解痰瘀互結作用，且安全而有效；生三七粉活血不留瘀，消肿定痛、降糖、降脂、降压、抗凝，并有健体强身的功能，是消渴症的广谱调节剂，也是治疗消渴并发症的要药。以上四药治疗患者气滞血瘀的兼证，并防治并发症的发生与发展，起到未病先防、已病防变的作用。

方中多味中药均有降糖作用，如人参、白术、茯苓、五味子、山药、三七等，中西药共同降低血糖减少副作用，同时起到稳定血糖水平减少低血糖的发生率。

全方以健脾益气，温补脾肾之阳为主线，兼顾养阴生津，益气养血，强势活血化瘀，标本同治，开合双固。既是温阳育阴之方，又是气血双补之剂。方中以补为主，补泄兼施，补中有泄，泄中求补，阳生阴长，阴中求阳，温肾育阳而不燥，健脾益气不滋腻，养阴生津不伤阳，益气生血能润燥，填精补髓不助邪，活血化瘀不留瘀，清热解毒不伤胃，补阴阳，益气血，调脏腑，寒温搭配，水火得养，相得益彰，完全符合中医药学整体调理辨证施治和治未病的原理。

用这种“围治法”治疗顽疾，使患者长期沉疴旬日取效，足以证明辨病辨证准确，用药得当的重要性，既符合中医直接思维的根本思维模式，也符合现今转化医学模式。