验案五 郁证

何某，女，67岁。

主诉：抑郁、烦躁反复10年，加重2个月。

主诉：10年前开始经常心情抑郁、心烦，焦躁不安，情绪波动则症状加重，近2个月加重，烦闷不能自控，焦虑不安，近1个月失眠，入睡难，易醒，醒后不易入睡，每晚睡1～2h，纳呆，潮热汗出、乏力，经系统检查，未见器质性病变。

既往：健康。

查体：面色萎黄无华，精神疲倦，舌略胖，舌边齿痕，舌质暗，苔薄白，双脉弦细无力。

辩证：该患者辨证为肝郁日久，心脾两虚，阴血不足，阴虚阳亢，虚热扰动心神之郁证。

处方：党参20g，枣仁30g，黄芪20g，白术20g，山药20g，当归15g，五味子20g，麦冬20g，浮小麦80g，龙骨80g，紫石英20g， 珍珠母30g，远志20g，白芍20g，龙眼肉20g，焦山楂15g，神曲15g，麦芽15g，陈皮15g，甘草10g，大枣5枚。

5剂水煎服。

二诊：1周后复诊，患者睡眠改善，食欲有所好转，心情好了许多，面带些许笑容，时有头晕，烘热感，夜尿频，故前方加天麻10g，  钩藤20g，石决明20g，山茱萸20g，金樱子20g，益智仁20，减黄芪。继续5剂水煎服。

三诊：患者心烦焦虑明显减轻，心情改善，食欲恢复，烘热及头痛明显改善，按前方继续服药10剂，疾病痊愈。

按语：方中党参、枣仁为君药，益气养心安神，收敛心气。黄芪、白术、山药、当归、大枣助君药补益气血，养血安神，且大枣对营血耗伤之脏躁症有良效，为臣药。五味子、麦冬宁神定志，养心除烦，浮小麦平补心阴，补心气而安神，对忧郁伤神之神志失常有佳效，上述药物共奏益气滋阴，养血安神之功效。龙骨平肝潜阳，主治烦躁不安，失眠多梦，汗出；紫石英平肝熄风，且与龙骨共同镇心安神；珍珠母清心安神，清肝明目；远志宁心安神，祛痰开；白芍、龙眼肉养血安神而除烦，白芍尚有平肝潜阳，龙眼肉又具补益心脾，益智健脑的作用；陈皮行气健脾，燥湿化痰，在补益药中起到补而不滞作用；甘草补气和胃，养心益气，共为佐剂，大枣补脾养血安神，而与甘草、又有调和诸药作用，共为使药。

此方以“心”为靶心，心、脾同补，补心血，养心安神，镇心安神。抓住“心”这个要害，同时进行围治，先症状围治，失眠是关键，睡眠不好，心情很难改善。所以以生脉饮加酸枣仁养心除烦安神，用龙骨、紫石英、珍珠母镇心安神，有效改善睡眠，同时又治本，纠正郁证。浮小麦、甘草、大枣可缓解焦躁不安，潮热汗出，用党参、黄芪、白术、山药、焦三仙、陈皮健脾消食，增加食欲，纳呆改善，摄入营养充分消化吸收，乏力逐步改善，有利于心情愉悦，走出户外、多交流，多运动，更利于郁证恢复。同时注意久病及肾，利用紫石英既能补肾，又可重镇安神，一举两得。

肖老针对患者久病，战胜疾病信心不足，给予充分心理指导。因最初患病无明显诱因，患者自认为更年期所致，未注意治疗。日积月累，疾病未象患者想象的自然好转，所以在思想上进一步紧张起来，又不知如何治疗才好，心理负担过重，日久身体状态愈加虚弱，加重病情。肖老了解发病经过，给患者吃了定心丸，告知一定会好起来，患者也增强了信心，同时建议患者每天做户外活动，散步，多与人聊天，睡前不要想是否能入睡，减轻焦虑，有困意时再上床，顺其自然入睡，患者心情也有所好转。